Diabete e Gestação

Diabete e Gestação

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Diabetes mellitus é moléstia sistêmica, crônica e evolutiva caracterizada pelo dismetabolismo de carboidratos, decorrente de uma carência absoluta ou relativa de insulina.

CLASSIFICAÇÃO: (National Diabetes Data Group - 1979)
1. Diabete Mellitus

• Insulino dependente ou tipo I

• Insulino não dependente ou tipo II

• Diabete secundário

2. Diabetes com tolerância diminuida à glicose

3. Diabetes gestacional

4. Anormalidade prévia de tolerância à glicose

5. Anormalidade potencial de tolerância à glicose


Insulino dependente (tipo I)
Constitui grupo que foi impropriamente denominado de diabete juvenil, já que não incide exclusivamente nesta faixa etária. São pacientes que apresentam dependência vital para com a insulina, com facilidade, exteriorizam quadro de cetoacidose. Relaciona-se com aspectos genéticos envolvendo antígenos do sistema HLA no cromossoma 6, imunológicos e mesológicos (infecção a vírus em particular).


Insulino não dependente (tipo II)
É o diabete que aparece na idade adulta, ligado fundamentalmente a herança, relacionando-se com gene autossômico e recessivo.São pacientes não predispostos a cetoacidose e a insulina pode ser usada na correção da hiperglicemia de jejum e na falta de resposta no tratamento dietético ou de hipoglicemiantes orais. Outrossim este grupo pode ser dividido em pacientes não obesas e obesas, sendo que 80% das pacientes são obesas.


Diabetes mellitus secundário
Decorrente de certas afecções clínicas, síndromes ou mesmo induzido por grande número de drogas.


Diabete com Tolerância diminuída à Glicose
Constitui classe de indivíduos cujos valores da glicemia se situam entre a normalidade e os atribuídos ao Diabetes mellitus. Apresentam alterações discretas nos Testes de Tolerância a Glicose. Foram utilizados para este grupo termos como diabete latente, bordeline, químico, sub-clínico e assintomático.


Diabete Gestacional
Representa classe em que a tolerância a glicose se desenvolve ou é reconhecida no evolver de uma gravidez.


Anormalidade Prévia de Tolerância à Glicose
É grupo restrito aquelas pessoas que apresentam teste normal de tolerância à glicose, nas quais previamente se detectou hiperglicemia de jejum ou tolerância anormal a glicose, que expontâneamente ou em resposta a um estímulo identificável. Assim temos grávidas nas quais foi feito o diagnóstico de diabetes e retornaram ao normal após o parto. Há também pacientes que após trauma desenvolvem stress metabólico com hiperglicemia transitória.


Anormalidade potencial de Tolerância à Glicose
Compreende grupo até a bem pouco tempo identificado como pré-diabetes e recentemente como diabete potencial. É o grupo que revela alguns fatores de risco, como diabetes na família, obesidade, recém natos macrossômicos, etc.


CLASSIFICAÇÃO UTILIZADA NA GRAVIDEZ
1. Diabetes diagnosticada na gravidez (diabetes gestacional)

Teste de sobrecarga

Glicemia de jejum

2. Diabetes prévio á gestação

• Tipo I

• Tipo II

• Com obesidade

• Sem obesidade



Numerosos trabalhos tem demonstrado que o precoce e adequado controle do diabetes, mesmo antes da concepção, aliado a conduta obstétrica atualizada permitiu efetivamente atingir melhor prognóstico fetal.

CONDUTA
• tratamento da gestante diabética deve ser feito simultâneamente pelo obstetra, e endocrinologista. As consultas devem ser mensais no primeiro trimestre, quinzenais no segundo trimestre e semanais no último trimestre.


Consulta pré concepcional
A paciente diabética deve ser orientada no que concerne aos riscos de uma gestação, dependendo da sua situação quanto à doença.


Conduta Medica na Gestação
É importante classificar o estado diabético e suas repercussões sobre o organismo materno. Alguns exames são fundamentais: fundo de olho, ECG, uréia, creatinina e proteinúria, além de exame de urina parcial e cultura, uma vez que a infecção urinária na grávida é fator importante a considerar como fator de descompensação da diabética.

A preocupação máxima está na obtenção de níveis de glicemia próximos da normalidade, seja através de uma dieta apropriada ou através de insulinoterapia.

Os hipoglicemiantes orais devem ser evitados pelo fato de atravessarem a barreira placentária e estimularem o feto a um hiperinsulinismo, além do aspecto teratogênico a eles atribuído.

Com o objetivo de se manter glicemia de jejum e pós prandial a nível de 105 mg/dl, impõe-se monitorização a cada visita pré-natal, com os seguintes exames:

Glicemia de jejum

Glicemia pós prandial (2 horas após refeição normal)

Glicosúria, cetonúria e proteinúria.

Os casos de intolerância leve devem ser tratados somente com dieta, e controlados com avaliação da glicemia. A insulinoterapia fica reservada quando não são alcançados níveis de glicemia ideais.

O principal objetivo no tratamento da gestante diabética, é manter os níveis de glicemia próximos a normalidade, pois sabe-se que os agravos do concepto estão relacionados com os níveis de glicemia elevados.

O tratamento com insulina deverá ser acompanhado por endocrinologista, que sempre estará mais familiarizado com seu uso e efeitos, devendo haver um perfeito entrosamento entre obstetra e endocrinologista para levar a bom termo a gravidez.

O tratamento adequado, devidamente controlado poderá dispensar internações na evolução da gravidez, que só se justificariam nas seguintes situações:

Quando não se consegue controle adequado das alterações metabólicas, em função da labilidade da endocrinopatia.

Nas complicações graves do diabetes (acidose, nefropatia, complicações cardiovasculares).

Nas intercorrências obstétricas freqüentes da diabética (macrossomia, polidrâmnio e toxemia)

Na vigência de infecções, principalmente urinária.

Com relação a hemoglobina glicolisada (HbA1), encontra-se em valores aumentados na gestante diabética. Valores maiores que 8% da massa total na segunda metade da gestação, sugerem maior morbidade perinatal. Em particular observa-se associação entre HbA1 elevada (>10%) e malformações congênitas. Assim, frente a níveis elevados de HbA1, a alfa-fetoproteina e o exame ultrassonográfico devem ser realizados a partir da 16ª. semana de gestação.

No decorrer da gravidez há crescente resistência a insulina deveno as doses ser reajustadas. No retorna da gestante à vida domiciliar, deve-se levar em consideração o fato de que o aumento da atividade física condiciona a redução da dose de insulina.



Conduta médica no parto
Não deve ser subestimados os casos de intolerância leve aos hidratos de carbono, controlados apenas por dieta. Ocorrendo hipoglicemia impõe-se administrar glicose, e se apurada glicemia superior a 100 mg/dl, insulina simples deve ser também utilizada.

Nas pacientes que já usavam insulina antes, recomenda-se seu uso simultâneo a infusão de glicose afim de manter a euglicemia.

Nas situações em que se induz o parto, a paciente deve omitir o café da manhã e a dose de insulina matinal, prescrevendo-se uma hora antes a indução um litro de glicose a 7,5% ( acrescentando-se 50 ml de glicose a 50% em 1 litro de soro glicosado a 5%). Este volume deve ser infundido em 8 horas. Concomitantemente usa-se insulina na dose de 1 a 2 unidades por hora.

Quando o trabalho de parto instala-se sem prévio planejamento impõe-se como medida inicial, apurar os níveis de glicemia. O nível de glicemia é o parâmetro essencial, e se estiver superior a 100 mg/dl, far-se-á uso de insulina na dose de 1 unidade por hora. Na hipótese de glicemia menor que 70 mg/dl usa-se uma solução de glicose a 7,5%. O manejo adequado devera manter a glicemia em torno de 80 a 100 mg/dl.



Conduta médica no pós parto
No pós parto, a paciente deve retornar a dose prévia a gravidez, após ter recebido sua primeira refeição pós parto.

Nas pacientes cujo tratamento foi instituído na gravidez, este deve ser interrompido e nova avaliação da glicemia deve ser realizada. Em 70% das gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional químico, não há necessidade de insulinoterapia no pós parto.



Conduta obstétrica no parto
O obituário fetal agudo próximo ao termo era muito comum no passado, induzindo-nos a antecipar o parto usualmente na 36ª. Ou 37ª. semana de gestação. Isto fazia com uma maior ocorrência de membrana hialina nestes recém natos, bem como uma maior incidência de cesárias nestas gestantes.

Atualmente, à luz dos novos conhecimentos, torna-se possível controlar melhor a gestante obstétrico, o que nos possibilita levar a gestação até o termo, não se aceitando mais a conduta de interrupção programada da gestação.
Portanto cada caso deverá ser avaliado e a decisão mais correta deverá ser tomada.

Não havendo comprometimento fetal, em paciente controlada, deve-se aguardar pela resolução espontânea do parto, desde que não haja outras contra-indicações obstétricas.



Lactação
Não há contra-indicações para a amamentação, a não ser que a gestante venha sendo medicada com hipoglicemiantes orais.



Cuidados com o recém nascido
Deve-se destacar a possibilidade de hipoglicemia neonatal, devendo receber assistência neonatal intensiva.


Anticoncepção
Não se dispões de anti-conceptivo ideal para a diabética. Deve ser dada preferência aos anticonceptivos que contenham somente progesterona, lembrando sempre da possibilidade de alguma irregularidade menstrual.

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